조세에 의한 의료보장의 확산

1. 중앙정부에 의한 국민보건서비스제도(NHS)의 확산

의학이 보다 과학화되고 치료기술이 점차 발전함에 따라 의료비의 증가는 필연적이었다. 이리하여 의료에 대한 시민들의 인식도 바뀌어 교육과 같이 시민들의 권리의 하나로 여기게 되었다. 1930년대에 들어 사회정책에서 변화가 나타나 사회보장의 개념이 미국에서 사회보장법 제정을 계기로 일반화되기에 이르렀다. 사회보장이란 결핍으로부터의 자유라는 사회적 목표에서 출발하였기 때문에 사회보장은 인간의 기본권으로 인식되었다. 사회보장의 개념은 의료분야에서는 포괄적이고 보편적인 의료의 보장이라는 개념으로 확산되어 나갔다. 여기에 더하여 1942년 영국의 베버리지 보고서는 의료를 인간의 기본 권리로 인식시키도록 하였으며, 1948년 UN 인권선언은 의료가 기본권이라는 인식을 일반화 시켰다. 이러한 개념의 변화는 의료에 대한 보장을 사회보험으로 하던 방식을 조세로 하는 국가공영의료제도인 국민보건서비스제도(NHS)로의 변혁을 초래하였다. 

자본주의 국가로서 1938년 뉴질랜드가 병원서비스에 대하여 NHS를 택하였고, 1948년에는 영국이 사회보험방식을 버리고 NHS를 택하였다. 1979년에는 이탈리아가, 1980년에는 포르투칼이 국가공영제인 NHS로 전환하였으며, 뒤이어 그리스, 스페인이 NHS로 전환하였다. 한편 남미에서는 1982년 니카라과가 NHS를 택하였다. 사회주의 국가의 무상의료제도는 자본주의 국가의 국가공영의료제도와는 개념적으로 다르기 때문에 다음에 별도로 다루도록 하겠다.

 

2. 지방정부에 의한 지방보건서비스제도(RHS)의 확산

북부 유럽에 있는 스웨덴이나 덴마크 등의 국가들은 부분적으로 사회보험을 활용하면서 지방정부의 재정이 중심이 되는 공영제 방식을 택하게 되었다. 북부 유럽 국가들은 전통적으로 지방정부가 주민들의 의료나 복지와 같은 생활상의 문제를 해결하는 책임을 갖는 전통이 있었다. 이러한 전통이 오늘날 지방정부 공영제인 지방보건서비스제도(RHS) 또는 분권화된 NHS로 발전하게 되었다. 북유럽의 RHS형 국가의 의료보장에 대하여 간략하게 알아보도록 하겠다.

 

1) 스웨덴

북유럽의 대표적인 국가인 스웨덴의 경우를 보면, 17세기에 이미 도시지역에서는 의사를 고용하여 공적 서비스를 제공하였으며, 농촌지역에서는 중앙정부가 의사를 고용하여 의료서비스를 제공하였다. 이 당시부터 스웨덴에서는 의료에 대한 공적인 책임이 강조되었다. 1862년 지방정부가 설립되어 의료서비스의 제공은 지방정부의 주 임무의 하나가 되었다. 이것이 오늘날 스웨덴 의료체계의 골격을 이루는 시작이 되었다. 1928년 병원법이 제정되어 지역주민에게 병원서비스를 제공하는 책임을 지방정부에 부여하였다. 그러나 외래서비스에 대한 책임은 법에 명시하지 않았다. 

1930년대 지방정부는 지역주민에게 병원이 아닌 곳에서 제공할 수 있는 여러 가지 의료서비스를 제공하는 책임이 주어졌다. 그러나 외래서비스는 민간의사가 자신의 사무실에서 제공하거나 병원에서 제공하였다. 1930년대 말까지 의사의 1/3이 병원에 적을 두고 있었으며, 1960년대에는 의사의 약 50%가 병원에 적을 두고 있었다. 스웨덴의 모든 병원은 지방정부에 귀속되어 있는데 유명한 Karolinska 병원도 1980년대 초반에 지방정부 소속이 되었다. 스웨덴에서는 이미 1891년 상병수당을 급여로 하는 사회보험이 도입되기 시작하여, 2차 세계대전 이후인 1946년 전 국민을 의료보장하기 위한 국민건강보험법이 제정되었으며, 실행은 1955년에 이루어졌다. 의료보험에서 제공하는 급여는 의사진찰료, 처방약, 상병수당이었다. 병원서비스는 이미 지방정부의 책임이 되어있었기 때문에 사회보험의 급여로 하지 않았던 것이다. 제2차 세계대전 이후 의료기술의 발전은 병원의 팽창을 초래하여 의료비 지출의 약 90%가 병원에서 이루어지고 있었으며, 1963년에는 병원서비스(입원)에 이어 외래서비스의 제공에 대한 책임도 지방정부에게 주어졌다. 

1970년에는 7크라운 개혁이 이루어졌는데, 이를 통하여 의료서비스의 제공이 사회보험에서 지방정부의 책임으로 완전히 전환하게 되어 RHS가 등장하게 된다. 7크라운 개혁으로 공공병원에서 제공하는 외래서비스에 대해서도 그 제공 책임을 지방정부가 갖도록 하여, 환자는 의사 방문 시 의사진료로로 7크라운만 지방정부에 내고 나머지는 사회보험당국이 지방정부에 보상하는 방식이 되었다. 병원 외래부서에 근무하는 의사들도 이제부터는 모두가 지방정부에 고용되어 봉급제 의사 되었으며, 더 이상 공공병원에서 자비부담환자를 볼 수 없도록 하였다. 스웨덴의 의료보장은 약간 복잡한 형태를 갖고 있는데, 주민들은 소득세는 지방정부에, 다른 세금은 중앙정부에 내며, 사업주는 사회보험료를 사회보험청에 납부한다. 중앙정부는 지방정부에 일정액의 교부금을 내며, 지방정부는 소득세와 교부금을 재원으로 하여 병원(공공 및 민간), 1차 의료를 담당하는 진료소(공공 및 민간), 민간 전문의 그리고 20세 미만의 사람들에 대한 치과서비스를 위한 비용을 부담한다. 사회보험청은 처방약 및 OTC 의약품의 구매에 대한 보조와 20세 이상의 사람들의 치과서비스에 대한 진료비를 부담한다. 주민들은 이용 시에 일부 비용을 부담하는데 20세 미만의 치과서비스는 전액 무료로 하고 있다. 사회 보험청에서는 근로자에 대하여 상병수당도 지급하고 있다. 

 

2) 덴마크

덴마크 역시 지방정부가 전통적으로 주민의 의료문제를 책이밎고 있었다. 18세기 이전까지 장원경제에서는 덴마크 국민은 병이 나면 지주나 장인에게 의존하였다. 그러다 장원경제가 붕괴되고 중앙정부의 힘이 증가하면서 18~19세기 들어 빈민구제나 질병문제는 도시나 지방의 책임으로 넘어가게 되었다. 중앙정부는 지침만을 재정하고 대부분의 복지와 관련된 조치들은 지방정부의 책임이 되었으며, 이러한 전통이 오늘까지 이어져 오고 있다. 

이러다 보니 덴마크의 의료재정은 행정교구, 도시 내지는 군 수준에서 내는 세금에 의존하였으며, 유럽의 다른 국가에 비하여 교회의 자선은 큰 역할을 하지 못하였다. 덴마크의 첫 번째 병원은 18세기에 도시와 군 지역에 설립되어 치료 가능한 환자들에게 진료와 격리를 제공하였다. 19세기 말까지 대부분이 도시지역에 병원이 설립되었는데 재산에 부과하는 지방세, 자선기부금, 환자의 진료비로 재정이 유지되었다. 1930년대부터 중앙정부에서 병원의 질을 향상시키기 위하여 보조금을 지급하였지만 영향력 행사는 거의하지 않았으며, 지방정부에서 병원을 운영하였다.

19세기 중반 덴마크는 조직화된 활동의 정도가 높은 국가가 되었으며, 이 기간에 사회보험이 처음으로 개발되기 시작하였다. 노동조합이 등장하고, 농부들은 협동조합을 만들었으며, 일단 근로자들도 조직을 만들었다. 이 당시 길드에 의하여 처음으로 질병금고가 설립되었으며, 1982년 사회보험법이 처음 제정되어 중앙정부가 질병금고에 대하여 재정을 보조하도록 하였다. 초기의 질병금고 회원들은 주로 저임금 근로자층이었으며, 1900년에 가입자가 국민의 20% 수준이었다. 1925년 42%까지 증가하였으며, 사회의료보험이 폐지되는 1973년에 가입인구는 90%까지 증가하였다. 1973년 사회의료보험제도(SHI)의 폐지로 의료재정은 모두 조세에서 조달되었으며, 국민들에 대한 의료서비스 제공의 책임은 지방정부에게 주어졌다. 조세에서 제공되는 서비스는 일반의와 전문의 서비스 그리고 의료비용이었다. 다만 처방의약품이나 치과 서비스 및 민영보험에 의한 서비스 일부 또는 전액은 조세에서 제외되었다.