의료체계와 관련한 의료보장 조세방식(Beveridge) 모형

1. 국민보건서비스제도(NHS)

이 모형은 국민들의 의료서비스를 보장하기 위한 재원을 주로 중앙정부의 일반재정에서 조달한다. 주재원이 중앙정부의 일반재정이지만 국가에 따라서는 지방정부의 재정, 사회보험료 그리고 기타의 재원에서도 일부 충당이 된다, 예컨대, 영국의 경우 2008년도의 재원조달을 보면 공공재정의 비중이 82.6%, 환자의 본인 일부부담이 11.1%, 민영보험이 1.2%, 기타 5.1%로 구성되어 있다. 

뉴질랜드도 1990년대 후반 민간이 부담하는 의료비 규모는 국민의료비의 20% 수준에 이르고 있었으며 호주는 30% 수준에 이르고 있었다. 의료보장 재원의 주종이 정부의 일반재정이기 때문에 국민들은 모두가 적용대상이 된다. 그리고 서비스에 따라 이용자에게 소액의 본인부담금을 부담시키기도 하지만 원칙적으로 서비스는 무료로 제공된다. 영국의 경우 치과, 안경, 약제급여에서 이용자에 대하여 진료비의 일부를 부담시키고 있다. 

이 방법은 전국민에게 무료에 가까운 서비스를 세금을 거두어 제공하기 때문에 모든 국민들의 입장에서는 거주지 근처에서 서비스를 받기를 희망한다. 따라서 의료공급자의 균점 분포가 필수적인 요소가 된다. 그리고 이 제도에서는 국민들이 의료이용과 관련하여 도덕적 해이가 심하게 일어날 수 있다. 만약 의료이용과 관련하여 적절한 통제가 없으면 의료비 부담을 위하여 정부 재정부담이 막대해진다. 서비스의 균점분포와 의료비 통제를 위한 가장 빠른 길은 의료공급자를 정부의 지배하에 두고 일정 예산을 배정하여 그 범위 내에서 의료서비스를 제공하는 것이다. 따라서 이 모형을 다른 말로 표현하여 의료배급제라고 부르기도 한다. NHS제도를 택한 국가들도 2000년대에 들어와서는 의료공급의 효율화를 위하여 병원에 대한 예산할당을 DRG제도를 도입하여 하는 경향이 있다. 이 모형을 택한 국가들은 의료공급을 국가의 직접적인 통제 하에 두기 위하여 병원을 국가의 소유로 하는 서비스의 직접 제공방법을 택하게 되었다. 그리고 개업의사는 일반의나 가정의로서 역시 정부의 통제 하에 정부로부터 월급제나 인두제 방식으로 진료비를 지불 받고 있다. 영국은 1989년 이후 의료개혁이 진행되면서 국영화된 병원을 책임경영화하기 위하여 이사회를 구성하여 NHS Trust 병원으로 만들었다. 

이 방법의 특징은 질병 치료뿐 아니라 보건교육, 예방, 재활에 이르는 모든 서비스를 포함하는 포괄적 서비스를 제공함으로써 건강보장에 유의한다는 것이다. 이 방법은 재원을 국가의 일반재정으로 조달하기 때문에 건강보험 공단이나 질병금고와 같은 별도의 관리기구는 없고 보건부가 모든 국민에게 의료서비스를 제공하는 시스템만 갖추고 있는 특징이 있다. 이 방법을 택한 국가는 질병으로 인한 소득중단에 대비하는 현금급여(상병수당)의 소득보장은 국민보건서비스에서는 제외시켜 별도의 사회보험 기구를 설립하여 다루고 있다. 

NHS제도를 택한 국가라 하더라도 모든 국민이 제도권 속에서 동일한 서비스를 제공받는것은 아니다. 고급 서비스를 받기 희망하는 부유층을 위하여 민간영리병원을 허용하고 있다. 그리고 NHS 병원에도 자비부담병상을 허용하여 희망하는 사람에게는 진료비 전액을 이용자에게 부담시키는 대신에 서비스가 개인적으로 제공받을 수 있는 기회를 허용하고 있다. 영국이나 뉴질랜드와 같은 국가에서 민영보험이 활발하게 이용되는 이유는 바로 영리병원을 허용하여 부유한 사람들의 고급 의료욕구를 충족시켜 주기 때문이다.

NHS제도는 뉴질랜드가 1938년 처음으로 채택하였으며, 뒤이어 1948년 영국이 사회보험에서 NHS로 전환을 하였다. 그 뒤 이탈리아, 그리스, 스페인 그리고 남미에서는 니카라과가 NHS제도를 택하였다.

 

2. 지방보건서비스제도(RHS)

이 모형은 국민들의 의료서비스를 보장하기 위한 재원을 주로 지방정부의 일반재정에서 조달한다. 의료보장 재원이 주로 지방정부의 일반재정으로 충당되지만 중앙정부의 교부금이나 지원금, 사회보험료 그리고 기타의 재원에서도 일부 충당이 된다. 전통적으로 서구 사회에서는 의료나 사회적인 서비스와 같은 주민의 일상생활과 관련되는 일들은 지방정부가 담당하여야 한다는 통념으로 인하여 지방보건서비스제도가 형성되었다. 이 모형을 택하고 있는 국가들이 자기 나라의 의료보장모형을 공식적으로 RHS라고 부르는 국가는 없다. 다만, 의료보장의 재원이 중앙정부의 재정에서 나오는 것이 아니기 때문에 NHS라는 용어를 사용하는 데는 거부감을 가지면서 자기 나라는 의료보장이 된 국가라는 식의 표현을 사용하고 있다. RHS라는 표현은 영국 런던에 있는 한 경제연구소가 1993년 세계 10여개 국가들의 의료개혁에 관한 보고서를 작성하면서 지방정부 재정으로 의료를 보장하는 국가들에 대하여 처음으로 사용하였다. 

이 모형도 지방정부의 일반재정으로 의료보장을 하기 때문에 모든 지역주민이 의료보장에 적용을 받는다. 그리고 서비스에 따라 이용자에게 소액의 본인부담금을 부담시키기도 하지만 원칙적으로 서비스는 무료로 제공된다. 이 모형에서는 NHS제도에서와 마찬가지로 모든 지역주민에게 무료에 가까운 서비스를 세금을 거두어 제공하기 때문에 주민들의 입장에서는 거주지 근처에서 서비스를 받기를 희망한다. 따라서 의료공급자의 적절한 분포가 필수적인 요소가 된다. 그리고 이 제도 역시 NHS에서와 같이 국민들이 의료이용과 관련하여 도덕적 해이가 심하게 일어날 수 있다. 

만약 의료이용과 관련하여 적절한 통제가 없으면 의료비 부담을 위하여 지방정부의 재정부담이 막대해진다. 서비스의 균점 분포와 의료비 통제를 위하여 의료공급자를 지방정부의 지배하에 두고 일정 예산을 책정하여 그 범위 내에서 의료서비스를 제공하는 것이다. RHS제도를 택한 국가들도 2000년대에 들어와서는 병원에 대한 예산할당을 DRG제도를 통하여 하는 경향이 있다. 이 모형을 택한 국가들은 의료공급을 지방정부의 직접적인 통제하에 두기 위하여 병원을 지방정부의 소유로 하는 서비스의 직접 제공방법을 택하고 있다. 물론 이러한 모형을 택한 국가에서도 국립병원이 있으며 국립병원의 운영 재원은 모두 중앙정부로부터 나온다. 국립병원은 통상 특수질병을 다루는 병원이거나 아니면 3차급의 지역거점 병원이 된다. 그러나 대부분의 국가에서는 모든 병원을 지방정부의 통제 하에 지방정부로부터 봉급제나 인두제 방식으로 진료비를 지불받고 있다. 이 방법 역시 NHS제도에서와 같이 질병 치료뿐 아니라 보건교육, 예방, 재활에 이르는 포괄적 서비스를 제공한다. 이 방법은 지방정부의 일반재정으로 재원을 조달하기 때문에 건강보험공단이나 질병금고와 같은 별도의 관리기구 구는 없고 지방정부 보건부가 지역주민들에게 의료서비스를 제공하는 시스템만을 갖추고 있는 특징이 있다. 이 방법을 택한 국가는 질병으로 인한 소득중단에 대비하여 현금급여(상병수당)는 의료서비스에서 제외시켜 별도의 사회보험 기구를 설립하여 운영하고 있다. 이 제도는 스웨덴, 덴마크, 핀란드, 노르웨이 등 스칸디나비아 반도에 위치한 국가들이 채택하고 있다. 이 방법은 의료보장을 지방정부 책임으로 하는 소위 분권화 체계로 되어 있어 중앙정부가 장악하는 국가체계와 구분된다. 스칸디나비아 국가들은 영국이 NHS제도를 채택할 때처럼 특정 시점에서 제도를 바꾼 것이 아니라 매우 자연스럽게 국가의 역사 속에서 RHS제도가 발전해 온 특징이 있다. 

그런데 캐나다는 보는 시각에 따라 RHS모형에 속할 수도 있고 사회보험형에 속할 수도 있다. 캐나다를 재원조달 측면에서 본다면 주로 주 정부 재정에서 조달하기 때문에 RHS형 국가라 할 수 있다. 그런데 병원 진료비를 주 정부의 일반재정으로 조달하는데도 불구하고 의료기관은 주로 민간이 소유하고 잇는 특징이 있다. 캐나나 병원들은 개방형이라 전문의들이 개업을 하고 병원서비스는 예산할당방식으로, 의사서비스는 행위별수가라는 방법으로 진료비를 지불한다. 그리고 재정운영을 위시한 관리는 정부가 함에도 불구하고 의료기관이 중앙정부 내지는 지방정부 소유로 되어 있지 않다고 하여 캐나다는 자기 나라 제도를 사회보험으로 부르고 있다.