의료체계와 관련한 의료보장 사회보험(Bismarck) 모형

1. 서비스 직접제공모형

이 모형은 의료보장을 위한 재원조달을 사회보험료로 한다. 그리고 의료서비스는 주로 보험공사가 고용한 의사와 공사가 소유하는 병원을 통하여 직접적으로 제공한다. 하여 사회보험 직접서비스 모형으로 명명하였다.

이 모형은 주로 근로자들을 하나의 보험 관리단위 속에 넣고 단일보험자에 의하여 관리하는 특징이 있다. 전국에 흩어진 근로자들을 하나의 관리 단위 속에 넣고 관리하고자 하니 서비스제공을 위한 시설이나 의료인력의 균점 요구가 대두되어 보험공사가 적립된 보험료로 의료기관을 설립하여 서비스를 제공하게 되었다. 보험공사가 의료기관을 직접 설립함에 따라 시설배치는 대체적으로 균점 분포를 기할 수 있었다. 그리고 이 모형에 속한 대부분의 국가들은 의료시설이나 인력과 같은 하부구조가 제대로 갖추어지지도 못한 상태에서 건강보험제도부터 먼저 도입함에 따라 가입자에게 의료서비스의 원활한 제공을 위하여 보험자가 하부구조를 갖출 필요가 있었다. 이에 보험자는 적립된 보험료로 의료시설을 건립하고 인력을 양성하여 고용하는 방법으로 직접 서비스를 제공하는 계기가 되었다. 그러나 사회보험제도의 확대와 함께 민간의료기관들이 성장함에 따라 이제는 많은 국가들에서 민간의료기관과 계약을 맺어 간접적으로 서비스를 제공하는 비중이 늘어나고 있다. 이 제도는 재원조달을 보험료라는 형태를 택할 뿐 의료기관을 보험공사가 소유하기 때문에 실질적으로는 NHS형의 관리방식과 큰 차이가 없다. 즉, NHS에서는 보험자 역할을 중앙정부가 하여 일반재정으로 재원을 조달하고 의료기관도 정부가 소유하여 사회보험의 서비스 직접제공모형과 NHS모형은 관리원칙이 동일하다. 따라서 병원급에 대해서는 보험자가 연초에 예산을 할당하여 주고, 병원은 예산의 범위 내에서 환자 진료를 하게 된다. 그리고 1차 의사들은 보험자가 고용하기 때문에 진료비는 주로 봉급제로 지불하는 특징이 있다. 이러한 지불제도의 측면에서 볼 때도 NHS와 거의 유사한 관리방법을 갖는다고 볼 수 있다. 건강보험에서는 질병이 발생했을 때 치료비를 부담하고, 질병으로 일을 못한 데 대한 소득상실은 상병수당을 통해 보상하는데 이 모형에서는 보험공사에서 상병수당도 같이 다루는 국가도 있고 상병수당을 다른 현금급여와 같이 다루기 때문에 의료서비스와 분리한 국가도 있다. 따라서 상병수당과 관련하여서는 정해진 모형은 없고 국가에 따라 다른 형태를 간직하고 있다. 이 모형을 선택한 국가들은 일부의 중남미국가, 그리고 2차 세계대전 이후에 건강보험제도를 도입한 일부의 개발도상국가들이다. 이 모형을 택한 국가들에서는 대부분의 프로그램이 근로자를 대상으로 하고 있으며 이 제도 속에 자영업자들을 포함하고자 노력하였다. 그러나 산업화가 본격적으로 이루어지기 이전에 사회보장제도를 완벽하게 갖추다 보니 높은 사회보장비가 산업의 국제경쟁력을 떨어뜨려 경제가 쇠퇴하게 되는 한 용인이 되기도 하였다. 결과 자영업자들에 대한 의료보장이 한계에 직면하게 되었고, 자영업자들을 모두 포괄하는 전국민의료보장을 달성한 국가는 브라질밖에 없다. 남미국가들은 일반 근로자는 사회보험청이라는 단일조직에 포함시키지만 광부, 선원, 철도원과 같은 고위험 집단과 공무원, 은행원, 교사와 같은 저위험 집단은 별도의 조합을 두어 관리하는 특징을 갖고 있다. 물론 중남미 국가들이라고 모두 직접 제공에 의한 단일 보험자 방식을 택하는 것은 아니다. 이미 본 바와 같이 나카라과는 NHS 모형을 전국민에게 의료를 보장하고 있으며, 칠레는 칠레형 NHS제도를 택하였으나 공적으로 조달되는 의료비는 34% 수준에 불과하고 민영보험에의 의존율이 높다. 아르헨티나는 소규모의 질병금고에 의하여 보험을 관리하고 간접제공방식으로 의료서비스를 제공한다.

 

2. 서비스 간접제공모형

이 모형은 사회보험방식 하에서 의료서비스를 보험자가 직접 제공하지 않고 공공 또는 민간의료기관과 계약을 맺어 간접적으로 제공하는 형태이다. 이 모형을 택한 국가에서는 공공병원도 많지만 민간병원 또한 상당수가 있어 병원의 분포가 전국적으로 골고루 되어 있지 못한 특징이 있다. 그리고 1차 진료를 담당하는 일반의나 가정의들은 개업이 자유롭기 때문에 인구가 밀집된 도시지역에 집중적으로 분포되는 문제가 있다. 의료자원이 불균형 분포된 국가에서 보험관리를 단일체계로 하게 되면 자원이 적은 지역의 주민은 상대적으로 불이익을 받게 된다. 따라서 의료서비스를 간접 제공하는 사회보험국가들은 대체로 보험관리를 여러 개의 질병금고로 분권화시켜 하는 특징이 있다. 이를 다보험자 방식이라 한다. 

이 모형을 택하는 경우 의료공급자에 대한 진료비의 지불방법이 다른 모형에 비하여 복잡해진다. 대체로 1차 진료를 담당하는 개업의사에 대해서는 행위별수가제를 사용한다. 독일과 같은 국가에서는 총액계약방식을 택하기도 하지만 근본적으로는 행위별수가제를 토대로 하여 총액을 계약한다. 그리고 병원에 대하여는 행위별수가제를 사용하는 국가, 일당진료비제도를 사용하는 국가, 건당진료비제도를 사용하는 국가, 예산제를 사용하는 국가 등으로 다양한데 병원의 소유를 민간이 하느냐 공공기관에서 하느냐에 따라 달라질 수도 있다. 이 모형은 의료공급자의 자율성이 다른 모형에 비하여 상대적으로 크기 때문에 의료의 질적수준이나 피보험자의 만족도가 다른 모형에 비하여 높은 반면에 비용부담이 많은 문제가 있다.

그리고 보험재정의 부담을 줄이기 위해서 수요억제정책의 하나로 진료비에 대한 본인부담제를 사용하는데, 상대적으로 다른 모형에 비하여 본인부담률이나 본인부담액이 높다. 물론 진료비 부담을 줄이기 위하여 공급측면에서 규제를 하지만 다른 모형에 비해서는 약한 편이다. 질병으로 일을 못한 데 대한 소득상실은 상병수당을 통해 보상하는데, 이 모형에서는 질병금고 또는 보험조합에서 상병수당도 같이 다루게 된다. 보험료를 부담하기 어려운 계층은 국가의 일반재정으로 별도의 사회부조방식으로 의료를 보장하기도 하고, 보험 속에 포함시켜 보험료를 정부가 보조하는 방법을 택하기도 한다. 이러한 방법을 택한 대표적인 국가는 독일, 프랑스, 네덜란드와 같은 서구 선진국들이며 일본과 우리나라도 간접 제공방식을 택하는 국가이다. 이 모형은 많은 질병금고나 보험조합을 통한 다보험자 방식으로 보험제도가 운영되는 특징이 있다.  그러다 1989년 네덜란드의 개혁안이 발표되고 난 이후부터 보험자간의 경쟁을 시키기 위하여 가입자에게 보험자 선택권을 부여하기 위해서는 재원조달방법이 동일해야 하기 때문에 근로자나 자업업자 구분 없이 보험료 부과를 단일하게 하고 재정은 중앙기금으로 통합하여 이 기금을 질병금고나 조합의 가입자 수에 따라 배정하고 질병금고를 경쟁시키는 방법을 택한다. 재원을 단일방식으로 조달함에 따라 저소득층을 사회부조방식으로 구분 관리할 의미도 사라젔다. 그런데 대만은 간접 제공방식임에도 불구하고 1995년 단일 관리체계로 전국민 건강보험을 이룩하였으며, 우리나라는 2000년 7월 조합방식에서 단일관리방식으로 관리체계를 전환하였다. 프랑스 관리방식의 기본은 다보험자 방식인데 전 인구의 약 85%를 일반보험제도로 관리하고 있으며 나머지 특수직종 종사자들은 별도의 질병금고를 구성하여 관리하는 특징이 있다. 

이 모형에서 제공하는 급여는 주로 치료중심의 서비스였으나 최근에는 예방에 대한 중요성이 강조되어 점차 포괄적 서비스로 옮겨가는 추세에 있다. 대표적인 국가로 독일은 1970년대부터 건강보험에 예방, 보건서비스가 급여로 제공되고 있다.