의료제도의 재원조달

1. 국민의료비의 규모

2010년의 국민의료비는 82.9조 원으로, GDP의 7.1%에 해당한다. 한국의 GDP 대비 국민의료비 비율 7.1%는 OECD 34개 국가 중 31번째에 해당한다. 터키, 멕시코, 에스토니아가 각각 6.1%, 6.4%, 7.0%로 우리와 함께 낮은 비율의 국가군을 이룬다. 구매력지수로 환산한 한국의 1인당 국민의료비는 2,064 미국 달러로 34개 국가 중 28번째이다. 

국민의료비의 규모는 1980년 1.4조 원에 불과했으나, 그 이후 급격히 증가했다. 증가율 자체는 1980년대 평균 19.3%, 1990년대 평균 14.1%, 2000~2009년 평균 12.2%로 둔화하여 왔지만, 2000년대에도 계속되는 이러한 두 자리 증가율은 다른 여타 경제부문에서 보기 힘든 높은 증가율이다. 1998년에는 1997년 말에 시작된 금융위기로 인해 국민의료비의 증가가 둔화하였고, 2001년에는 2000년 후반에 시행된 의약분업제도와 이에 수반된 수가인상 등의 영향으로 국민의료비 규모가 가파른 상승세를 보인 바 있다. 그 뒤로 계속되는 보험진료비 억제책으로 증가세는 2002년과 2004년에 각각 7.5% 및 9.2%로 약간 완화되었으나, 보장성 강화대책이 시현되기 시작한 2005년 이후 다시 급증세를 보이고 있는 점이 주목된다. 2005년 12.9%, 2006년 12.1%, 2007년 11.8%로 두 자리 증가율이 계속되었으며, 2008년 다소 둔화하어 7.9%를 보였으나 2009년 11.2%와 2010년 12.5%로 다시 10% 이상의 증가를 이어가며 의료제도의 지속가능성이 계속 쟁점이 되고 있다. 

 

2. 재원의 공사 혼합

국민의료비는 보건계정체계에서 한 국가의 보건의료관련 전체 지출을 지칭한다. 여기에는 자본형성을 위한 비용이 포함되어 있는데, 그 자금의 흐름이 국가 간에 상이해서 이를 포함할 경우 비교성이 떨어진다는 지적이 있어왔다. 경상의료비는 국민의료비에서 자본형성을 차감한 부분이다. 이는 다시 개인의료비와 집합보건의료비로 구성되는데, 개인의료비는 개인을 대상으로 제공되는 의료에 대한 지출이고 집합보건의료비는 집합적 다수를 대상으로 한 지출이다. 건강보험에서의 지출은 대부분 개인의료비에 속한다. 이러한 의료비 총계치들의 외연 간의 관계와 각 구성 요소의 공사혼합을 보면 2010년의 국민의료비는 82.9조 원, 경상의료비는 78.7조 원이었다. 경상의료비에서 다시 예방, 공중보건, 보건행정관리 등의 집합보건의료비를 제외한 개인의료비는 73조 원으로 국민의료비의 88%에 해당한다. 공공재원의 비중은 국민의료비가 58.2%, 경상의료비가 59.6%, 개인의료비가 57.9% 그리고 건강보험의료비가 57.6%로, 개인의료비 외에 추가되는 항목의 성격에 따라 조금씩 달라진다. 여기서는 의료제도의 보건의료관련 지출 전체를 보여주는 국민의료비를 중심으로 그 재원 구성을 살펴보겠다. 

2010년 국민의료비의 58.2%(43조 원)는 공공재원에서, 나머지 41.8%(34.6조 원)는 민간재원에서 왔다. 공공재원은 사회보장기금재원 45.1%(37.4조 원)와 정부재원 13.1%(10.9조 원)로 구성되며, 민간재원은 가계직접부담재원 32.1%(26.6조 원)와 민영보험재원 5.6%(4.6조 원), 기타 4.1%(3.4조 원)로 구성된다. 공공재원 의료비의 GDP 대비 비율은 2010년 4.1%로, 2009년 4.0%보다 높아졌다. 

국민의료비에서 차지하는 공공재원의 비중은 1980년대 초만 해도 20%를 갓 넘는 수준이었으나 꾸준한 보험급여 대상자의 확대로 1984년부터 30%대에 들어섰고 1989년 전국민의료보험 달성 후 1990년부터 30% 중반대를 유지하게 되었다. 1990년대 중반 이후 보험급여 확대 정책이 시행됨에 따라 공공재원의 비중은 다시 빠르게 증가했다. 의약분업의 시행과 동시에 의약품에 대한 건강보험 급여수준이 크게 높아짐에 따라 2001년에는 공공재원의 비중이 54.9%(18.1조 원)로 급상승하였다. 공공재원의 비중은 2001년 중반 이후의 건강보험 재정 긴축정책의 영향으로 약간 하향세를 보이기도 했으나 이후 긴축정책이 완화되기 시작하면서 2005년 52.9%(25.9조 원)에서 2006년 55.3%(30.4조 원)로 증가하였고, 다시 2009년 58.2%(42.9조 원), 2010년 58.2%(48.3조 원)로 상승세를 유지하고 있다. 

공공재원 중에서 정부재원만을 보면, 1980년 9.6%이었으나 그 후 등락을 반복하다가 1994년 7.6%까지 떨어진 뒤 점차 증가하여 1999년 11.9% 수준에 달하였고, 2000~2004년 11% 선을 유지하다가 다시 2005년 12.2%, 2006년 13.2%로 증가한 뒤 최근 이와 비슷한 수준을 유지하고 있다. 80년대에는 정부재원의 상당부분이 공중보건 및 행정관리비용이었으나 건강보험의 확대에 따라 정부재원의 비중이 상대적으로 줄어들었고, 90년대 중반 이후에는 의료보호 예산이 확대됨에 따라 그 비중이 다시 상승한 것이다. 민간의료비의 비중은 전체로서는 앞의 공공재원 비중과 반대의 경향을 보인다. 민간재원의 대부분을 차지하는 가계직접부담을 보면, 1980년에는 가계직접부담이 국민의료비의 74%를 차지할 정도로 비중이 컸으나 1983년 66.6%로 줄어든 후 80년대 전반에 걸쳐 차츰 감소했다. 전국민의료보험의 실시에 따라 1990년에는 57%로 급격히 줄어 처음으로 50%대를 기록했고, 그 후 90년대 중반까지 완만한 감소를 보였다. 90년대 중반 이후에는 건강보험 급여 확대로 가계직접부담의 비중이 급격히 내려가 1996년 48.9%로 처음 40%대에 들어섰고 , 의약분업 직전인 1999년 및 2000년에는 각각 40.5% 및 41.5%로 줄어들었다. 의약분업 직후인 2001년에는 약제비에 대한 본인부담의 감소로 가계직접부담은 36.3%를 기록하였고, 2002~2004년 사이에는 재정긴축 정책의 영향으로 약간 상승한 37~38% 선을 유지하다가, 2005년부터 시작된 보장성 강화대책의 영향으로 2010년에는 가계직접부담이 32.1%로 줄어들었다.