대한민국 건강보험제도의 구조 Ⅰ

우리나라의 건강보험제도 구조에 대해서 알아보겠다. 우리나라의 건강보험제도는 사회보장의 한 부분을 이룬다. 건강보험사업은 보건복지부장관이 관장한다. 하지만 건강보험의 관리 운영은 보험자조직인 국민건강보험공단이 하게 된다. 

국민건강보험법에 따르면 보건복지부장관소속 하의 건강보험정책 심의위원회는 요양급여의 기준, 요양급여비용에 관한 사항. 보험료의 조정 등에 관한 사항을 심의, 의결한다. 공단은 가입자 및 피부양자의 자격관리, 보험료 및 징수금의 부과, 징수, 보험급여의 관리, 가입자 및 피부양자의 건강의 유지, 증진을 위하여 필요한 예방사업, 보험급여비용의 지급, 자산의 관리, 운영 및 중식사업, 의료시설의 운영, 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보, 건강보험에 관한 조사 연구 및 국제협력 등의 업무를 관장한다. 공단은 예산안에 대해 보건복지부장관의 승인을 얻어야 한다. 공단의 주요사항은 이사회가 심의, 의결한다. 공단의 조직, 인사, 보수 및 회계에 관한 규정은 이사회의 의결을 거쳐 보건복지부장관의 승인을 얻어 정한다. 즉, 공단은 독립된 법인이지만 공조직으로서의 제약을 강하게 받는다. 

요양급여비용의 심사와 요양급여의 적정성 평가는 별도의 법인인 건강보험심사평가원이 담당한다. 이러한 심사와 평가를 위한 기준의 개발, 이러한 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력, 다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무도 심사평가원의 업무로 규정되어 있다. 

 

이상에서 보듯이 현행 건강보험제도는 70년대 의료보험제도 도입 당시와는 상당히 달라져 있다. 다분히 한국형 제도로 불릴 수 있을 만큼 독특한 모습을 하고 있는 것이다. 외견상 사회보험방식을 취하지만 조합원의 자율성에 근거한 건강보험조합은 없어졌다. 보험자로서의 공단은 사회보장 목적을 달성하기 위한 정부의 정책을 이행하는 역할을 하고 있다. 그러면서도 법상으로는 공단이 보험자로 되어 있다. 건강보험사업의 주된 재원인 건강보험료는 실질적으로는 사회보장목적세와 큰 차이가 없다. 이름만 보험료이고, 이를 이유로 조세당국이 아닌 공단이 징수의 역할을 하고 있을 뿐이다. 물론 현행 보험료도 조세와는 차이가 있다. 조세는 면세점 이하의 계층에서는 징수하지 않기 때문에 모든 국민의 소득을 파악할 필요가 없지만. 보험료의 징수는 건강보험의 모든 피보험자를 대상으로 하기 때문에 기초생활보장 수급자가 아닌 모든 국민의 소득을 어떻게 해서든 파악하도록 노력해야 한다. 

현행 통합건강보험체계는 조합 단위의 자율적인 운영이 가져다줄 장점을 놓치고 있다는 지적도 있지만, 전국 단위의 일관성 있는 사업 진행, 어차피 시장경쟁의 이점이 제대로 발휘되기 힘든 사회보험의 운영을 다수의 조합에 맡기는 데 따른 불필요한 거래비용의 절약 등의 면에서는 장점을 보인다. 

 

건강보험의 발전 과정에서는 보험료를 어떻게 부과하여 징수할 것인가가 핵심과제가 된다. 이는 지금과 같이 이미 전국민건강보험하에서 어느 정도 확립된 방식으로 징수된 돈으로 얼마나 양질의 의료서비스를 구입할 것인가에 정책적 관심이 옮겨진 것과는 대조적이다. 직장보험의 경우는 임금소득에 보험료율을 곱하여 원천징수하는 것으로 해결이 되었지만 항상 문제가 되는 것은 지역보험의 경우였다. 따라서 여기서는 지역보험의 보험료 부과체계의 변화와 현재의 모습에 대해서 주로 살펴보고자 한다. 

지역의료보험은 지역주민의 소득활동이 가입자와 가족 구성원의 협업에 의해 이루어지는 특징을 고려하여, 도입 시부터 가구 단위로 자격을 관리하고 납부 책임을 지는 방식이 채택되었다. 1981년의 1차 시범사업에서 보험료는 모든 세대에게 균등하게 1,000원씩 부과하는 세대당 기본보험료와 세대별 생활등급에 따른 보험료 부분의 두 가지로 구성되었다. 세대별 생활등급은 주민자치위원회가 세금 납부수준, 경작지 규모, 생활수준 등을 고려하여 가구에 등급을 매기는 것이다. 시범사업 시작 초기엔 모든 가구를 3등급으로 나누었고, 1985년부터는 7등급으로 세분화했다. 이렇게 해서 정해진 1인당 금액에 가구원 수를 곱하여 세대별 생활등급 보험료 부분을 산출한다. 2차 시범사업에서는 1차 시범사업의 경험을 참고하여 이를 보다 정교한 4요소 방식을 사용하였다. 보험료는 크게 기본보험료 부분과 능력비례보험료 부분으로 나뉜다. 기본보험료에는 모든 가구에게 동일하게 적용되는 세대당 정액과 피보험자수를 곱하게 되는 피보험자당 정액의 두 요소가, 능력비례보험료에는 소득비례부분 및 재산비례부분의 두 요소가 포함된다. 처음에는 소득비례부분은 소득세와 농지세의 수준에 따라, 재산비례부분은 재산세액 수준에 따라 각각 7등급으로 나누었으나, 시범사업이 진행됨에 따라 이러한 등급은 보다 세분화되었다. 2차 시범사업에서의 보험료 산정방식의 특징은 객관적인 자료에 근거하기 시작했다는 점이다. 또한 등급이 세분화됨에 따라 차등 부과에 따른 소득재분배 효과도 커지게 되었다. 하지만 조세자료가 가지고 있는 한계는 해결할 수 없었다. 이를 위해 보험료조정위원회를 두고 다양한 노력을 기울였지만 근본적인 해결은 어려웠다.